השיטה נחשפה: אלפי ישראלים קיבלו דחייה לתביעת הביטוח שלהם וניצחו בכל זאת
למרות שכולנו משלמים מאות ואף אלפי שקלים לחברות הביטוח השונות, ברגע האמת ישראלים רבים מוצאים את עצמם עם מכתב דחייה וחור גדול בחשבון הבנק. אם זה קרה גם לך חשוב לדעת שאפשר להפוך את ההחלטה.
על פי נתוני מדד השירות, מדי שנה נדחות כ-35% מכלל התביעות שהוגשו לחברות הביטוח, וזהו בהחלט נתון מעורר דאגה. עם זאת, בחלק ניכר מהמקרים פנו המבוטחים לבתי המשפט – וזכו. אם כן, גם כאשר קיבלת תשובה שלילית כדאי לבחון את האפשרויות שלך, ולהילחם על הסכומים שמגיעים לך.
בביטוחי בריאות (סיעוד, מחלות קשות, ניתונים, השתלות ותרופות) ובביטוחי חיים האפשרות לקבלת כספי הביטוח לאחר דחיה תלויה במספר גורמים, כמו קבוצת גילך. מעל 17,867 ישראלים כבר ביצעו בדיקת זכאות, זה לוקח פחות מדקה ורק צריך לענות על מספר שאלות בסיסיות.
ניתן להתחיל בדיקת זכאות להחזרת כספי הביטוח לאחר סירוב על ידי בחירת קבוצת גילך:
סוגי תביעות ביטוח בהן לא כדאי להרים ידיים:
תביעות אובדן כושר עבודה
ביטוח אובדן כושר עבודה (בפוליסות פרטיות וגם בקרן הפנסיה) הוא ביטוח חיוני שיש היום לכולם, שהרי כולנו חוששים מפני היום שבו מחלה או תאונה ימנעו מאיתנו את היכולת לעבוד ולהתפרנס. אלא שלמרבה הצער, תביעות רבות בתחום נדחות על הסף עם מגוון יצירתי למדי של טענות. חברות הביטוח עשויות לבקש (ולקבל) חוות דעת לפיה הפגיעה של המבוטח איננה “פגיעה מספקת”, ובמקרים אחרים הן עלולות לשכור חוקר פרטי שיתעד את המבוטח בזמן שהוא מבצע פעולה כזו או אחרת, על אף שתומרן לפעול בניגוד ליכולתו האמיתית או ביצע את הפעולה באופן שאיננו הולם את תפקודו היומיומי. בנוסף, ישנם מקרים שבהם החברה קובעת כי המבוטח יכול לעסוק בעיסוק אחר, ולכן היא דוחה את תביעתו.
לאחרונה שמענו על מקרה בו נדחתה תביעתו של ג.נ.:
“שלמרות שאיבד את כושרו לעבודה בעקבות תאונה, סברה חברת הביטוח כי יכול לשוב לעבוד בעבודתו”.
התובע, בעל עסק ועובד בתחום האלומיניום, נפגע בתאונת עבודה אשר הותירה לו נכות צמיתה גבוהה. בחלוף מספר שנים, החליטה חברת הביטוח להפסיק את תשלומי הביטוח בטענה שהוא כשיר לשוב לעבודתו.
לאחר הגשת תביעה משפטית בה הוכיח עורך הדין כי התובע אינו מסוגל לשוב לעבודתו, קיבל ג.נ. פיצוי בסך של 587,750 ₪.
אם המצבים הללו מוכרים גם לך, כדאי לדעת שיש מה לעשות – ועם ייעוץ משפטי מתאים ניתן לערער על הדחייה שהתקבלה, ולשנות את המצב.
תביעות ביטוח בריאות (סיעוד, מחלות קשות, ניתוחים, השתלות ותרופות)
גם בכל הקשור לתביעות ביטוח בריאות, דחיית התביעה שלך איננה גזירת גורל. כפי שניתן ללמוד מניסיון העבר, חברות הביטוח אינן ממהרות לשלם למבוטחים את מה שמגיע להם, ויש להן טענות שונות ומשונות כשהן נדרשות להסביר מדוע סירבו לדרישות המבוטחים לכיסוי ניתוחים, השתלות או מימון תרופות מחוץ לסל. דחיה כזו פירושה לעיתים ההבדל בין לחיות או למות! עם זאת, במקרים רבים ניתן לשנות את ההחלטה, בפרט כאשר מעורב בתהליך עורך דין מומחה.
למשל, במקרה של קטינה שהמתינה להשתלת כליה, חברת הביטוח דחתה את תביעתה לכיסוי עלות ההשתלה משום שנמצא תורם בארץ, בעוד הפוליסה הגבילה את הענקת הכיסוי להשתלות בחו”ל בלבד. לאחר שעורב בהליך עורך דין ולאחר משא ומתן מורכב, התובעת פוצתה ב-190,000 שקלים, וכיסתה למעשה חלק ניכר מעלות הניתוח, על אף שבוצע בישראל.
חשוב לזכור שהחוק מחייב את החברות לנמק מדוע דחו את תביעת המבוטח, ולמבוטח יש את הזכות המלאה לבחון את הטענות הללו, לערער עליהן ואף לנקוט בהליכים משפטיים. ישנם מצבים שבהם מעורבותו של עורך הדין תספיק כדי לגרום לחברת הביטוח לשנות את החלטתה ולהעביר למבוטח את התגמולים המגיעים לו. עם זאת, גם כאשר החברה נותרת איתנה בעמדתה, בתי המשפט הכריעו פעמים רבות לטובת המבוטח.
ביטוחי חיים, מחלות קשות ומשכנתא
מי שמחליט לרכוש ביטוח חיים עושה את זה כדי להבטיח כיסוי משמעותי למשפחתו לאחר פטירתו, אבל בפועל בני המשפחה האבלים מוצאים את עצמם בקרב של ממש מול חברות הביטוח. לדוגמא, אדם שנפטר מספר חודשים לאחר הגיעו לגיל 65 החליט לבטל את הפוליסה לאחר שחברת הביטוח עדכנה כי הפוליסה תקפה עד גיל 65 בלבד. לאחר מותו התברר כי הפוליסה תקפה עד הגיעו לגיל 70, ובעקבות תביעה שהוגשה לבית המשפט, יורשיו של המנוח קיבלו פיצוי של מאות אלפי שקלים.
במקרים אחרים עשויות חברות הביטוח לדחות את תביעת הביטוח בטענה שהביטוח כלל אינו תקף בשל פרטים שונים שהוסתרו. טענות אלה ואחרות מתפוגגות לא פעם כאשר המבוטח עומד על שלו ומסרב לוותר על התביעה, תוך שהוא מערב עורך דין מנוסה בדיני ביטוח.
אל תוותרו על כספי הביטוח ששייכים לכם
לעתים נדמה שמדובר ב”שיטת מצליח” – אם תצליח החברה לחמוק מהתשלום המגיע למבוטח, הרווח שלה יגדל וכולם יהיו מרוצים, חוץ מהמבוטח עצמו, כמובן, זה ששילם מאות אלפי שקלים לאורך השנים אך נמנעות ממנו הזכויות המגיעות לו. אלא שאתם ממש לא צריכים להתמודד בעצמכם עם האותיות הקטנות, המונחים המקצועיים והמושגים המורכבים מעולם הרפואה. למעשה, מבוטחים שמנסים לערער בעצמם על התשובה השלילית שקיבלו עלולים להסב לעצמם נזק לא מבוטל. אם כן, זה הזמן לפנות לעורך דין שיעזור לך לקבל את כל מה שמגיע לך.
בנוסף חשוב להדגיש שבתחום הביטוח, תקופת ההתיישנות קצרה במיוחד – 3 שנים ממועד מקרה הביטוח. חשוב לדעת שפניה לחברת הביטוח לא עוצרת את ההתיישנות,רק הגשת תביעה לבית משפט ע”י עו”ד מומחה יכולה לעצור את תקופת ההתיישנות.
בביטוחי בריאות (סיעוד, מחלות קשות, ניתונים, השתלות ותרופות) ובביטוחי חיים האפשרות לקבלת כספי הביטוח לאחר דחיה תלויה במספר גורמים, כמו קבוצת גילך. מעל 17,867 ישראלים כבר ביצעו בדיקת זכאות, זה לוקח פחות מדקה ורק צריך לענות על מספר שאלות בסיסיות.
ניתן להתחיל בדיקת זכאות להחזרת כספי הביטוח לאחר סירוב על ידי בחירת קבוצת גילך:
