ביטוח בריאות ממלכתי – איזה כיסוי הוא מספק לכם?

כדי להבטיח לעצמם אפשרות לקבל טיפול רפואי במקרה הצורך נדרשו בעבר אזרחי ישראל לדאוג להצטרף לאחת מקופות החולים הפועלות בארץ כאשר כל חבר בקופת חולים כלשהי נידרש לשלם דמי חבר חודשיים וכספים אלה שימשו למימון פעילות הקופה. מי שלא הצטרף לקופת חולים כלשהי לא שילם דמי חבר ולא היה לו כיסוי ביטוח בריאות. בשנת 1994 נכנס לתוקפו חוק ביטוח בריאות ממלכתי, חוק חשוב לכל הדעות שמטרתו להבטיח טיפול רפואי ברמה סבירה לכל אזרח ישראלי אשר הוא. הסעיף הראשון בחוק בריאות ממלכתי קובע שהוראותיו מושתתות על עקרונות של צדק, שוויון ומחויבות הדדית. מאז כניסתו החוק לתוקפו נידרש בית המשפט לא פעם לפסוק במקרים בהם התעוררו מחלוקת על רקע היקף הכיסוי שמעניק החוק, העקרונות הנעלים המצוינים בסעיף 1 לחוק צוטטו לא פעם ושימשו את השופטים בקבלת החלטות ונימוקן.

סל שירותי בריאות

חוק בריאות ממלכתי מגדיר את כלל שירותי הבריאות להם זכאי כל תושב בישראל כגון ביקורים במרפאות, בדיקות מעבדה, ניתוחים שונים, רפואת מיילדות, רפואה גריאטרית ועוד. חלק חשוב מן הכיסוי שמעניק החוק מוגדר ברכיב המוכר בשם “סל התרופות” אשר תכולתו נקבעת מדי שנה מחדש על ידי וועדת מומחים מטעם משרד הבריאות. עוד קובע החוק את גובה תעריפי דמי ביטוח הבריאות הנגבים על ידי המוסד לביטוח לאומי. קופות החולים מנהלות את הענקת הטיפול בפועל, נכון לסוף שנת 2017 ישנן ארבע כאלה- קופת חולים כללית, קופת חולים מאוחדת, קופת חולים מאוחדת וקופת חולים מכבי.

פעילות קופות החולים ממומנת מכספי מס הבריאות כשכל קופה מקבלת מן המדינה מימון בהתאם למספר החברים בה. כידוע, הקופות נוהגות להציע לחברי הקופה להגדיל את היקף הביטוח, במידה כזו או אחרת (בדרך כלל מוצעים מספר מסלולי כיסוי), בתמורה לתשלום נוסף המבוצע ישירות לקופה, הגדלה כזו הפכה מוכרת כ”ביטוח משלים”. אין ספק שחוק ביטוח בריאות ממלכתי הביא למהפכה של ממש בתחום הזכאות לטיפול רפואי בישראל וקיימת תמימות דעים כמעט מוחלטת בנוגע לכך שמדובר בשינוי מבורך. עם זאת, לא ניתן להתעלם מן העובדה שרוב אזרחי המדינה, ובוודאי מי שידו משגת, נוהגים להגדיל את היקף הביטוח הרפואי כשהם רוכשים כיסוי נוסף ישירות מקופת החולים בה הם חברים כמו גם מחברות ביטוח פרטיות.

האם ביטוח בריאות ממלכתי מעניק כיסוי מספק

ככל שהדבר נוגע לחוק ביטוח בריאות ממלכתי הרי ששאלת השאלות היא עד כמה מספק הכיסוי הביטוחי שהוא מעניק. די בבחינה חטופה כדי לגלות שבעיני הציבור הכיסוי נתפס כבלתי מספק. במקרים רבים הטיפול שניתן לקבל מכוח חוק בריאות ממלכתי אינו הטוב ביותר האפשרי ועבור מצבים בריאותיים מסוימים מסתבר שאין כיסוי כלל. בעיה נוספת נוגעת לגובה ההשתתפות העצמית שחייב המטופל לשאת בה, מכיוון שטיפולים רפואיים עשויים להיות יקרים מאוד גם אחוז קטן של השתתפות עצמית עשוי להסתכם בסכום גבוה, לעיתים כזה המצוי מחוץ להישג ידו של המטופל.

מימון תרופות, ניתוחים והשתלות

ככל שהדבר נוגע לתרופות הרי שחוק בריאות ממלכתי מבטיח מימון תרופות שנכנסו לסל התרופות בלבד. מכיוון שבעולם ישנן כל העת פריצות דרך ייתכן שתרופה העשויה להועיל מאוד, אפילו עד כדי הצלת חיים, פשוט אינה כלולה בסל. לסל הבריאות מוקצה מדי שנה נתח מן התקציב הממשלתי, מסתבר שהסכום אינו מספיק כדי לתת מענה לצורכיהם האמיתיים של החולים. מדי שנה נאלצים חברי וועדת סל התרופות לקבוע מי יוכל לקבל טיפול בתרופות הנחוצות לו ומי יידרש לממן בעצמו רכישת התרופות או לוותר על השימוש בהן כליל. חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע שכל אזרח זכאי לקבל מגוון גדול של הליכים רפואיים, כולל כמובן ניתוחים ואפילו כאלה הנחשבים מורכבים ויקרים מאוד כגון ניתוחי השתלה למיניהם (השתלת לב, השתלת ראות וכד’).

חשוב לציין כי החוק מכסה טיפולים, ניתוחים והשתלות בבתי חולים בארץ בלבד. אמנם, רמת הרפואה בארץ היא כזו עד שברוב המקרים אין צורך להרחיק למדינה אחרת כדי לקבל את הטיפול הדרוש אולם כשנדרש טיפול בחו”ל מי שאין לו ביטוח רפואי משלים מוצא עצמו מול שוקת שבורה. עניין נוסף הנוגע להשתלות הוא שהנכונות בקרב הציבור הישראלי לתרום איברים היא נמוכה וכך בארץ עלולים חולים הזקוקים לניתוח השתלה להמתין תקופה ארוכה מאוד לניתוח. מן הדברים שפורטו לעיל עולה כי חוק בריאות ממלכתי אכן הביא עימו בשורה של ממש ומציב את ישראל במקום טוב בין מדינות העולם בכל הקשור לאפשרות של אזרחי המדינה לקבל טיפול רפואי הנחוץ להם. עם זאת הכיסוי שמעניק החוק אינו מספק ומי שמעוניין להבטיח לעצמו מענה הולם לבעיות רפואיות אפשריות נידרש לרכוש ביטוח בריאות משלים.