כלל ביטוח בריאות – מדריך הפוליסות והכיסויים הביטוחיים

בישראל, מבוטחים כל האזרחים בביטוח בריאות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, המעניק שירותי רפואה בסיסיים, מפגשים בעלות מסובסדת עם רופאים כלליים ומתמחים, ועוד. שירותי בריאות נוספים (שב”ן) מאפשרים סל שירותים המוצעים על ידי כל אחת מחמש קופות החולים הפועלות בארץ. מעל 80% מבתי האב בישראל משלימים את ביטוחי הבריאות הללו באמצעות פוליסת ביטוח בריאות פרטית, מטעם חברות הביטוח. בישראל, מספר חברות המספקות שירותי ביטוח בריאות בפוליסות בעלות היקפי כיסוי שונים. במאמר זה, נסקור את כלל ביטוח בריאות – פוליסות ביטוח בריאות המוצעות על ידי חברת הביטוח כלל.

ביטוח בריאות של כלל ביטוח

חברת הביטוח והפנסיה “כלל” היא בעלת נתח שוק של מעל 18% מכלל הביטוחים הנמכרים בישראל, והיא מנהלת נכסים בשווי כולל של מעל 180 מיליארדי שקלים. בין מגוון מוצרי הביטוח המוצעים על ידי החברה, מציעה כלל ביטוח בריאות במספר פוליסות, המובדלות  מזו בהיקפי השיפוי במקרים דוגמת ניתוחים בארץ ובחו”ל, כיסוי כספי לתרופות שאינן כלולות בסל התרופות, השתלת איברים, טיפולים חדשניים בארץ ובחו”ל, תשלום כספי על ימי מחלה וטיפולים בחו”ל, ועוד.

כלל ביטוח בריאות – אחריות בסיסית ומורחבת

כלל ביטוח בריאות מציעה למבוטחים להצטרף לשני מסלולים הכוללים אחריות בסיסית או אחריות מורחבת. המסלול של כלל לביטוח בריאות בסיסי, כולל כיסוי ביטוחי למקרים רפואיים כמו השתלות, ניתוחים וטיפולים מיוחדים המתבצעים באופן פרטי בארץ או בחו”ל (כאשר המבוטח יכול לבחור את בית החולים בו יתבצע ההליך, את המועד ואת הרופא המנתח). בנוסף, כלל ביטוח בריאות במסלול אחריות בסיסית, מכסה השתלות איברים המתבצעות בחו”ל וכולל אפשרות לייעוץ רפואי שיינתן על ידי מומחה שייבחר על ידי המבוטח מרשימת רופאים שבהסדר, כיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, עזרה ראשונה לכאבי שיניים, ביקור רופא בעת הצורך ועוד.

במסגרת ביטוח הבריאות באחריות מורחבת, מציעה כלל ביטוח בריאות כיסוי לכלל סוגי הניתוחים (מסלול האחריות הבסיסיות מקיף 22 סוגי ניתוחים בלבד) ומעניקה למבוטח את חופש הבחירה של הרופא המנתח, בית החולים בו יבוצע ההליך הרפואי, מועד הניתוח, ואף במקרים מסוימים יוכל המבוטח לקבוע אם יתבצע הניתוח בארץ או בחו”ל. כלל ביטוח בריאות באחריות מורחבת, כולל כיסויים נוספים שאינם נכללים במסלול הבסיסי כמו:

• שתי התייעצויות עם שני רופאים מומחים שונים טרום ניתוח
• אפשרות לבחור את הרופא המרדים שישתתף בהליכים הרפואיים הנדרשים
• הוצאות חדר ניתוח
• דמי אשפוז
• שתלים המותקנים במהלך הניתוח
• שירותי אחות פרטית לאחר הליכים רפואיים המצריכים זמני התאוששות
• שיפוי בגין בדיקות רפואיות שאינן ממומנות על ידי קופת החולים
• שירותי אמבולנס והסעות חירום על רקע רפואי
• שיפוי בגין ההוצאות על טיפולים שנערכו בחו”ל, כמו עלות הטיסה והשהייה בחו”ל במהלך הטיפולים
• כיסוי הוצאות שיקום
• פיצוי למוטבי המבוטחים במקרה של מוות כתוצאה מניתוח
• פיצוי למנותחים במערכת הציבורית
• בונוס עבור 3 שנים ללא תביעות ביטוחיות בגובה של 10% מדמי הביטוח
• שירותי ביקור רופא
• שיפוי מלא בגין הטסת מומחים מחו”ל לארץ
• הוצאות איתור תורמי מוח עצם

מדיכלל פרימיום  – המסלול המקיף ביותר של כלל ביטוח בריאות

המסלול האחרון המוצע על ידי כלל ביטוח בריאות, הוא מסלול מדיכלל פרימיום, המעניק למבוטחים את כלל הכיסויים המוצעים במסלולים שלעיל, בתוספת הרחבות וכיסויים נוספים לשירותים רפואיים שלא במסגרת אשפוז, ותוך מתן מענה למגוון בעיות רפואיות בזמן האשפוז, כמו למשל:

• ייעוצים רפואיים מקיפים
• שירותי רפואה משלימה
• שירותים רפואיים שלא במסגרת ניתוח ושירותים רפואיים אמבולטוריים שאינם מתקיימים במסגרת אשפוז כמו טיפולי פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק לאחר ניתוח, טיפולי כימותרפיה או טיפול רדיותרפיה במהלך אשפוז לניתוח
• טיפולי פריון כמו הפריה חוץ גופית
• כיסוי מלא לניתוח בחו”ל שאושר מראש על ידי נציגי כלל ביטוח בריאות
• ועוד

כמו כן מעניק המסלול כיסוי לבדיקות שלא במסגרת אשפוז כמו בדיקות הריון לגילוי מחלות גנטיות, סריקה על קולית מאוחרת לסקירת מערכות העובר, בדיקת מי שפיר ועוד. מסלול זה יאפשר למבוטח לעבור אחת ל – 5 שנים בדיקה תקופתית מקיפה הכוללת מגוון בדיקות כמו א.ק.ג, לחץ דם, תפקודי ריאה ובדיקות מעבדה שונות. לכל המסלולים מבית כלל ביטוח בריאות ניתן להצטרף החל מגיל הלידה (במסגרת ביטוח בריאות המוצע לילדים במחירים מופחתים) ועד לגיל 70. למעט ביטוח האחריות משלים לשירותי הבריאות הנוספים (שב”ן), בו גיל הכניסה המרבי הוא 65.